【临床思维】年底聚餐酒后呕吐、上腹痛，胰腺炎？心梗？还是……

导语

聚餐时酒后突发呕吐、上腹痛伴胸闷，您觉得是胰腺炎？是心梗？还是……

病历

男性，50岁。

主诉：酒后呕吐、上腹痛伴胸闷1小时

现病史：患者聚餐进食少量食物并饮白酒约500g（52°）后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。呕吐后突感上腹痛，局限于剑突下，为持续性钝痛，无放射，伴胸闷。休息后不缓解， 1小时后至急诊就诊。发病以来未解大小便。

既往史：高血压5年，未规律治疗。

体格检查

T：37.2℃，P：124次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，胸廓双侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满、无肠型及蠕动波，腹软，肝腹未触及，剑突下压痛，无反跳痛。Murphy征（-），麦氏点无压痛，左侧肾区叩击痛（±），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

心电图：窦性心动过速

血常规：WBC：23.61×10^9/L，N：83.1%，Hb：178g/L，Plt：336×10^9/L。

尿常规：尿蛋白 25mg，尿酮体15mg，尿胰蛋白酶原Ⅱ（±）。

生化全项：AST 28U/L，ALT：48U/L，MMB 2.7μg/L，BUN 7.77mmol/L，Cr 148μmol/L， AMY 68U/L

腹部B超：脂肪肝，其余正常

治疗

1、在密切观察病情变化的基础上，给予对症止痛治疗。

2、给予头孢米诺抗感染。

3、积极补液，维持电解质平衡。

疗效

上腹部疼痛加重

4个小时后，患者上腹痛加重，并出现左侧胸部及后背部疼痛，伴大汗。

查体：T：38.5℃，P：132次/分，R：24次/分，BP：95/70mmHg，神志清，精神弱，口唇、甲床轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，左肺呼吸音低，叩诊呈浊音。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛。无Murphy征，麦氏点无压痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音6次/分。双下肢无水肿。

进一步检查

复查血常规：

WBC：24.0×10^9/L，N：81.5%， Hb：167g/L，Plt：336×10^9/L。

血气分析：

pH 7.43，PaCO2 32mmHg，PaO2 53mmHg，SaO2 88% BE-2.1mmol/L

生化：

AST 41U/L，ALT：38U/L， MMB 6.5μg/L，cTnI：0.14ng/L，BUN 6.8mmol/L，Cr 129μmol/L， AMY 52U/L

床旁胸片：左侧大量胸腔积液，左侧部分肺不张，纵膈右移

心脏超声：心内结构未见异常，可见大量胸腔积液，积液内可见大量漂浮物

腹部CT：未见明显异常

胸部CT：纵隔气肿、左侧大量胸腔积液，左侧部分肺不张，纵膈右移

上消化道造影 ：食管中下段破裂，纵膈积液积气，左侧胸腔积液积气

治疗

1、完善术前准备，急诊行食管破裂修复术

2、手术记录  左胸腔内有大量黄色浑浊液体，肺及壁层胸膜表面有脓苔附着。术中抽吸出胸腔积液约2000ml，平下肺静脉找到破裂食管，长约5cm，清理脓苔后全层缝合修补食管破裂口。

3、术后继续抗感染及营养支持治疗，恢复顺利。

总结

1、自发性食管破裂  指因管腔内压力骤增，致使临近横隔上的食管左侧壁全程纵行撕裂，又称为Boerhaave综合征，是一种少见且极易误诊的严重疾病。国外报道其发病率为1/7.5万~1/2万，误诊率高达74%~88%，病死率10%~50%。常见病因包括暴饮暴食，酒后干呕或呕吐，也可以发生于分娩、用力排便、憋气及癫痫发作时等。临床表现为：①呕吐后胸腹痛，可放射到肩背部；②颈胸部皮下气肿及纵膈气肿；③液气胸，可造成胸膜腔感染，严重时出现感染中毒性休克，甚至危及生命。

2、动态把握患者的症状和体征的变化  回顾患者的诊疗过程发现，症状从饮酒呕吐后上腹疼痛伴胸闷到腹痛伴胸痛，逐渐加重，在腹部体征无明显变化的同时，胸部体征从阴性到呼吸音低，叩诊呈浊音，迅速加重。诊疗思路也相应地从疑似急腹症转到疑似胸部疾病，且在用常见疾病不能解释患者症状和体征时，通过不断修正思路、完善辅助检查，最终得以确诊。

本文医学支持：大江东去

参考资料：《急诊科疾病临床诊疗思维》

编辑：曲奇

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