【临床思维】青年男性，腹痛、黏液便、血便……

导语

年富力强的青壮年男性，为何突然出现剧烈腹痛、黏液便、血便等严重情况？

病历

男性，28岁，快递员

主诉：突发腹痛伴粘液样便4天，血便2天。

现病史：4天前患者无明显诱因出现腹痛，呈绞痛，下腹部为著，与进食无关，同时伴有黏液样大便，约4-6次/天，自测体温38.2℃，无恶心、呕吐、反酸、烧心、胸闷、胸痛等不适。2天前开始排鲜血便，量少，腹痛性质及程度较前无明显变化。

既往史：二尖瓣置换术后，现口服华法林抗凝；支气管哮喘病史。

体格检查：

T：37.9℃，P：87次/分，R：22次/分，BP：130/70mmHg，皮肤粘膜正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心率87次/分。腹软，下腹部压痛，无反跳痛，Murphy氏征（—），麦氏点无压痛，肾区叩击痛（—），肠鸣音6次/分。双下肢不肿。

主治医生

患者年轻男性，临床主要表现为下腹痛、发热、黏液便、血便，结合其既往病史，主要考虑以下几个方向：

①肠道感染性疾病：突发腹痛、发热，大便次数增多伴黏液，首先考虑急性肠炎可能，但需首先除外其他腹腔严重器质性疾病可能；

②溃疡性结肠炎：多呈慢性病程，反复发作，但该患者需考虑初发型可能，进一步完善自身抗体、结肠镜等检查协助诊断；

③腹腔血栓、血管相关疾病：患者长期口服华法林抗凝，入院后待血小板、凝血等结果回报，必要时行相关影像学检查；

④肠道肿瘤：结直肠癌经常以黏液便、血便为首发症状，应进一步完善肿瘤标记物、肠镜、病理活检等协助诊断；

⑤其他：包括肠梗阻、消化性溃疡、消化道穿孔、胰腺炎等。

辅助检查

血常规：WBC 11.6×10^9/L，N 72.7%， Hb 115g/L，Plt 211×10^9/L。

尿常规：蛋白 +++，潜血 (—)

便常规：潜血阳性，可见红、白细胞

凝血：PT 22.9s，INR 2.4，APTT 30.3s，D-二聚体 277ng/mL

血、尿淀粉酶：正常范围

心脏损伤标记物：正常范围

血糖：7.9mmol/L

生化：ALT 33 U/L，AST 23 U/L，K 3.6 mmol/L，Na 141 mmol/L，Cl 97 mmol/L，Cr 126 umol/L，

心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。

胸片：双肺纹理略粗，余无异常。

腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

立位腹平片：未见膈下游离气体及肠道气液平面。

主治医生

辅助检查结果提示存在感染、肾功能异常等问题，结合本患者病史，肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎、血栓相关性疾病可基本除外，目前仍把感染性疾病的诊断放在首位，但消化道出血不能解释，而且对于新发现的肾功能不全是否和本次发病相关尚不明确。

可进一步完善自身免疫学检查、肿瘤标记物、肠镜等检查协助诊断。

治疗

1、禁食、补液、抑酸、解痉等对症治疗。

2、停用华法林。

3、左氧氟沙星抗感染。

病情变化——腹痛未缓解，血便频率增多

患者体温降至正常，但腹痛症状持续不缓解，血便频率较前增多。

入院后第二天下午起，四肢、前胸及后背出现散在紫癜样皮疹，追问病史，7年前患者食用海鲜后曾出现类似皮疹，后自行消退，未重视。

进一步辅助检查

抗核抗体： (—)

c-ANCA、p-ANCA： (—)

肿瘤标记物：CEA、AFP、CA19-9、CA72-4均正常范围。

肠镜：回肠下段、结肠、直肠多发粘膜充血、水肿、瘀点和瘀斑，呈节段性改变，与肠管血管走形一致。

肠镜病理结果：毛细血管炎症性改变，可见灶状坏死，大量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润。

主治医生

结合患者既往及本次发作的皮肤紫癜表现，消化道症状，肠镜下表现及病理结果，考虑过敏性紫癜（腹型）诊断。

同时，该患者存在肾功能不全，不除外肾脏累及。

治疗

加用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg qd IVF

疾病转归——黏粘液样便及血便消失

四天后患者黏粘液样便及血便消失，八天后腹痛、皮肤紫癜基本缓解。

建议患者进一步完善肾穿刺活检，患者拒绝，后出院。

主治医生

最终诊断：过敏性紫癜（腹型）

过敏性紫癜肾脏累及可能性大

病例总结

过敏性紫癜,好发于青少年和儿童。根据累及器官的不同，可分为皮肤型、关节型、肾型、腹型和混合型。其中腹型过敏性紫癜临床表现为腹痛、恶心、呕吐、便血等非特异性消化道症状，皮肤紫癜往往晚于腹部症状出现。

由于临床表现不特异，临床上误诊、误治率极高，因此需要医生详细询问既往病史，注意皮肤及腹部查体，将不同系统症状、内镜下表现和病理结果综合考虑，方可做出诊断。

作者：大江东去

编辑：曲奇

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