【指南】小细胞肺癌处理共识

患者，男，32岁，职员。

主诉：咳嗽、咳痰、咯血近3个月，右侧胸痛20天。

3个月前工作劳累，于连续加夜班1周后，出现全身疲倦，乏力，食欲减退，伴有咳嗽，咳少量黄痰。未经治疗，1周后发现痰中带血，并出现午后低热，夜间盗汗。到当地职工医院就诊，初步考虑为急性呼吸道感染，给予青霉素静滴10天，效果不明显。拍胸片显示右上肺浸润、渗出病灶，诊断为肺结核，行抗结核治疗1个月余，低热不退，咯血继续。20天前出现右侧胸痛、心悸、气短。因病情加重，收住院治疗。

既往史：健康，否认支气管扩张等肺部疾病史，生食鱼、蟹、蝲蛄史。

个人史 :已婚，未育（避孕），无烟酒嗜好。

家族史 :父母双亲健在，姐姐曾患肺结核，现已治愈。

体格检查：体温37.8℃，脉搏106次/分，呼吸28次/分，血压126/80mmHg。发育正常，消瘦，体位自如，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤白，巩膜未见黄染，全身皮肤未见出血点，颈部及腋窝淋巴结未见肿大，仅右侧锁骨上区偏内触及1个1.0 cm×1.5cm大小淋巴结，活动尚可，质硬，触痛（-）。右侧胸廓呼吸运动略减弱，触诊语音震颤增强，叩诊右胸下背部呈实音，听诊右上肺呼吸音减弱，中、下肺呼吸音消失。心率106次/分，心律齐，未闻及杂音和心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无触痛。肝、脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱及四肢关节活动正常，无局限性压痛，无肿胀，下肢无浮肿。

辅助检查: 白细胞10.2×10⁹/L，血红蛋白100g/L，红细胞4.0×10¹²/L。尿常规检查未见异常。痰查结核菌（-）。

讨论1：根据病史及检查，患者可能是哪种疾病？

A支气管扩张；B肺结核；C肺癌

为了进一步明确诊断，对此患者应该进行如下检查：①再次拍摄胸部X线片，以确定胸腔积液程度；②再次查痰，检查肿瘤细胞与结核菌。

检查结果：①胸片见到右肺上叶阴影增大，密度增高；肺门影增大。右第4前肋下呈弧形影，弧形影下为一致性不透影，遮盖肺，难以判断肺内病变情况。②痰检查结果，两项均为阴性。

根据胸片结果，肺门影增大，在结核和肿瘤都可出现，但是对于右前肋弧形影，一般胸膜结核病变可能性较小，而且迅速发展的胸膜结核也不支持，为进一步明确肺病变性质，建议先行右侧胸腔积液穿刺。

穿刺结果证实胸腔积液为血性（不凝）。随即将胸腔穿刺液送检验科检查癌细胞，结果（+）。

目前可明确诊断为肺癌。患者主要表现肺门影增大，似乎是中心型，但是累积胸膜，又不是中心型表现。除非是疾病晚期。但是需要进一步明确肺癌类型以及目前病变程度，才能制定下一步治疗方案。

讨论2：进一步的诊疗方案是什么？

向患者初步交代病情，并约气管镜检查，取活检病理。

气管镜检查结果：发现右上肺前段支气管开口处有瘤状突起导致狭窄，活检证实为小细胞性肺癌。

整体分析：本患者出现癌性血性胸水和锁骨上淋巴结转移，说明癌肿已经接近晚期。病理检查证实为小细胞癌，可以估测预后并不理想。进一步的治疗，可参考《小细胞肺癌处理共识》。

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