做好三大制度设计，推进分级诊疗

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）终于出台。推进分级诊疗，让大家看了解决看病难和看病贵顽疾的希望。然而，在市场经济多元化发展中，已经形成了不同的医疗消费需要的阶层，从而让高消费的群体挤占了本应属于低消费群体的医疗资源，也让国家的公益医疗资源无法更好地惠及普通百姓。

另外，在几十年的医疗改革与发展中，不仅仅形成了三级医疗保健体系，医疗机构也逐渐分化为基本医疗为主、特殊医疗为主和医疗保健为主的三大类别。然而一个全民医保的时代，也造成了的医疗机构争抢国家基本医疗保险资源，让本应是公益医疗的基本医疗保险基金无法保障基本医疗，使得基本医疗费用过快增长、无法有效管控，甚至出现普遍的套保违法现象。

推进分级诊疗，是医疗改革系统中的关键一环，要能使分级诊疗顺利推进，笔者认为还需要做好另外三个制度的设计。

做好医疗保险制度的分类设计

必须确立基本医疗保险的主体在基层，并且是完全的公益医疗性质。同时也要有大病医疗保险和商业医疗保险来做补充和配套。大病医疗保险首诊在县级或城市的二级医院，商业医疗保险在社会办的营利性医疗机构。

基本医疗保险作为社会公益产品，在经济的逐步发展中，国家应承担完全责任，而不宜继续采取社会统筹，居民自愿的原则。基本医疗保险应取消目前的职工基本医疗保险、居民医疗保险和新农合分类区别，统一为标准一致的“公民基本医疗保险”。只要实行统一的、标准一致的、公平的医疗保险制度，分级诊疗才能真正体现公平。否则，职工医疗保险仍是城市医疗，居民医疗保险是社区医疗、农民就只能享受到低水平、无法得到保障合作医疗了。

做好预约排队医疗和急诊医疗制度分类设计

急诊医疗实行社区医疗机构的急诊门诊服务和大医院的120体系的上门主动服务。预约诊疗制度设计首先需要落实好推进分级诊疗中的家庭签约医疗服务制度，为每个家庭配备家庭医生或社区医生。除社区医疗机构和其他一级医院外，二级以上公立医疗机构和民办二级以上医疗机构的医保门诊及医保住院，一律实行预约排队诊疗服务。但自费医疗服务则不受排队限制，从而让那些对于健康需求更高的富裕阶层分流到社会办医疗机构就诊，既降低了国家的基本医疗保险基金的支出，也增加了社会办营利性医疗机构对国家的税收贡献。能否做到基本医疗保险的二级以上医院的严格预约排队就诊制度，是推进医院分级诊疗的关键。

做好全民健康教育制度设计

一个好的医疗保健制度，一定是全民医疗保健制度。医疗保健制度的设计不能只针对于医疗机构本身。而应把全民的健康教育制度放到医疗保健制度中来。只有提高了全民的医疗保健素养，才能让基本医疗保险制度激发全体居民的健康保健需要，消除全民免费医疗的落后健康观念，百姓才会体验到免费医疗并不是最好的医疗，只有自费医疗才是最值得崇尚的医疗。全民健康教育制度的关键是要把全民医疗教育作为公共卫生产品提供。向医疗机构购买全民健康教育服务，而不是把全民健康教育当着医疗机构为全民的义务服务。