【指南】2015版中国恶性淋巴瘤治疗规范

导语

恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同。我们从《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》中整理出恶性淋巴瘤的治疗原则与治疗方案与大家分享，以便于肿瘤科临床医生查询使用。

目前通用Ann-Arbor（Cotswolds会议修订）分期系统将恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

1、HL（霍奇金淋巴瘤）的治疗

根据2008年版世界卫生组织（WHO）关于淋巴造血组织肿瘤的分类，HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型HL两大类型，其中结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的5%，故本文只介绍经典型HL的治疗。

①Ⅰ和Ⅱ期：ABVD方案化疗4~6个周期+受累野放疗。其中预后良好的早期HL，首选综合治疗，ABVD方案化疗4~6个周期，然后行局部放疗20~30Gy；未达完全缓解（CR）的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL首选综合治疗，ABVD方案化疗4~6个周期，然后行局部放疗30~36Gy；未达CR的患者可适当提高照射剂量。

②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ABVD方案化疗6~8个周期，残存肿瘤可局部放疗30~36Gy。

③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗6~8个周期±大肿块部位局部放疗30~36Gy。初治患者的一线化疗方案可采用ABVD方案、Stanford V方案（阿霉素+长春花碱+氮芥+长春新碱+博来霉素+足叶乙甙+泼尼松）或BEACOPP方案（足叶乙甙+阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素+泼尼松+甲基苄肼）方案，其中Stanford V方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案，在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用DHAP方案（地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂）、DICE方案（地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+足叶乙甙）、ESHAP方案（足叶乙甙+甲强龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂）、GDP方案（吉西他滨+顺铂+地塞米松）、GVD方案（吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素）、ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+足叶乙甙）、IGEV（异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨）、mini BEAM方案（卡氮芥+足叶乙甙+阿糖胞苷+米尔法兰）和MINE方案（美司那+异环磷酰胺+米托蒽醌+足叶乙甙）等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植（AHSCT）作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者，可以尝试新药。

2、NHL（非霍奇金淋巴瘤）的治疗

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：为NHL中最常见的类型，在西方占成人NHL的30%~40%，我国约占35%~50%。本文只介绍DLBCL的治疗。

治疗原则：

DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI（国际预后指数）评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒（HBV）携带或感染患者，应密切监测外周血HBV-DNA滴度，并选择适当的抗病毒治疗。

①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗：对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）化疗6个周期±局部放疗30~36Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R-CHOP方案6~8个周期±局部放疗30~40Gy；

②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：采用R-CHOP方案化疗6~8个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查，根据其结果制订和调整治疗方案；

③解救治疗：可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗。

注：解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT（自体造血干细胞移植）。对适合AHSCT的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。

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