【临床护理】护理记录常见问题

【导语】

作为护士，护理记录是我们最熟悉不过的工作，这是我们工作的记录，更是我们法律的保障。可是写好它却不是一件容易的事情，我们为大家整理了护理记录中最常见的五大问题，看看你是否犯过这样的错？ 希望大家有则改之无则加勉。

一、护理记录前后矛盾

护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。

例如：

患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成“浅昏迷，神志模糊”。

二、护理记录与医嘱不符

有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。　

例如：

①某患者血压较高，遵医嘱予患者降压药物，护理人员后来也给患者复测了血压。但护理记录无相关用药、护理措施及用药后效果评价；

②某高热患者物理降温，护理记录有护理措施记录及效果评价而无医嘱。

三、医护记录不吻合

面对同一位患者，而医生写的记录和护理记录不吻合。

例如：

①某脑血栓形成患者的意识评估，医生记录为清醒，护理记录为意识模糊；

②某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级，护理记录为3级；

③某患者的年龄医生记录为 35岁，护理记录则为38岁。

四、护理记录不全面

及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。 在有的护理记录中，前面交代的异常临床表现后面无记录描述变化情况， 前面记录患者病情变化和护理措施后面无效果评价。

例如：

①某患者尿少，护理记录患者尿少，已通知医生，但没有动态记录处理措施及效果，未如实反映患者病情变化情况；

②某患者心功能不全，心率120次/分钟 ，遵医嘱使用西地兰0.2 mg加生理盐水20 mL静脉推注后，无采取护理措施及效果评价的详细记录

五、护理记录涂改与缺项

护理记录中涂改现象较多，根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令 第３５１号）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

比如：

①护理记录对日期、时间、重要的词句、体温单或生命体征数据涂改；

②对用药时间、用法及剂量的涂改，

③对长期和临时医嘱签名的涂改。

④甚至抢救记录漏项，护理记录漏签名，漏写诊断、页码、住院号及患者入院首次生命体征等。

卫计委《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）内容中与护士密切相关的规定如下：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

3、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

4、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

5、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

6、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

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　　参考文献：张 岚．360 份护理记录中存在问题分析及对策[J] ．现代临床护理，2011，10 ( 3)60－62