【指南】《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》要点

感染性腹泻呈高流行性和高发病率,是值得关注的全球性公共卫生问题。世界卫生组织估计，全球每天有数千万人罹患腹泻病，每年发生腹泻病达17亿历次，其中有220万例患者因严重腹泻而死亡。《中华传染病杂志》编委委员会组织感染病科及其他学科有关专家，参考国内外相关文献制定了《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》，供感染性疾病科及相关学科的临床医师或社区医疗卫生人员参考。

一、定义：急性腹泻为：每天排便3次或3次以上，总量超过250g，持续时间不超过2周的腹泻。粪便性状可为稀便、水样便、粘液便、脓血便或血样便。可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。

二、诊断和鉴别诊断

（一）临床诊断

1. 流行病学史：感染性腹泻病的季节特征和地区特征比较明显，夏季多见细菌性感染，秋季多件诺和病毒和轮状病毒性腹泻。养老机构、集体单位或局部地区腹泻病流行或暴发流行，应首先考虑急性感染性腹泻。近期旅行史是诊断感染性腹泻的重要线索。动物宿主、患者及带菌者的粪便污染食品和水的机会较多，是感染性腹泻病原体的主要传染源。进食可疑食物史有助于判断感染的病原，可作为经验性诊断依据。

2. 临床表现：不同病原体感染或不同个体感染后的预后差异甚大，轻者为自限性过程，重者可因严重脱水、中毒和休克等致死。腹泻为感染性腹泻病的主要特征：不同微生物感染所致腹泻的表现各异。病毒性腹泻一开始表现为粘液便，继之为水样便，一般无脓血，次数较多，量较大。细菌性痢疾多表现为黏液脓血便，如果细菌侵犯直肠，可出现里急后重的症状。某些急性细菌性腹泻病可有特征性的腹泻症状，如副溶血弧菌感染表现为洗肉水样便，霍乱可先出现米泔水样便，后为水样便。腹痛是仅次于腹泻的另一症状，根据感染肠道部位和病原体的不同，腹痛的部位和轻重有所不同。病毒性腹泻者，病毒多侵犯小肠，故多有中上腹或脐周痛，严重者表现为剧烈的绞痛，局部可有压痛，但无反跳痛；侵犯结直肠者，多有左下腹痛和里急后重；侵犯至结肠浆膜层者，可有局部肌紧张和反跳痛；并发肠穿孔者，表现为急腹症。呕吐的表现多见于细菌性食物中毒，系细菌毒素所致。全身症状：病毒血症和细菌毒素可干扰体温调节中枢，因此腹泻伴发热很常见；中毒性菌痢患者可能仅有高热而无腹泻。乏力、倦怠等表现可以与发热同时出现，也可以与发热无关，系全身中毒症状的一部分。成人急性感染性腹泻病一般无严重的脱水症状。一旦出现严重脱水表现，多提示病情严重，或有基础疾病，或未及时就诊、未及时有效补液。

（二）实验室诊断

1. 粪便常规检测：

2.乳铁蛋白和钙卫蛋白检测：

3.粪便细菌培养；

4.血清免疫学诊断；

5. 分子生物学诊断技术。

（三）病情评估

水、电解质和酸碱平衡的评估是成人急性感染性腹泻病诊断的重要组成部分，其中，脱水的评估尤为重要。脱水程度主要通过以下体征判断：皮肤是否干燥和皮肤弹性试验，是否无泪、眼球凹陷、脉搏次数，是否有体位性低血压或低血压，体质量下降程度，以及意识状况。据此将脱水分型如下：①无脱水。意识正常，无眼球凹陷，皮肤弹性好，无口干。②轻度脱水。脉搏加快，烦躁，眼球凹陷，皮肤弹性差，口干。3严重脱水。血压下降或休克，嗜睡或倦怠，眼球凹陷，皮肤皱褶试验2s不恢复，少尿或无尿。

（四）鉴别诊断

1. IBS（肠易激综合征）：为功能性胃肠病，各项检查无异常，肠镜检查亦缺少可以解释患者症状的异常发现。临床表现为稀便、水样便或黏液便，无血性便或脓血便。沙门菌感染后，患IBS的概率增加8倍。因此容易被误诊为前一次感染性腹泻的延续。

2. IBD（炎症性肠病）： 病因未明，可能为免疫异常或与病毒感染有关，表现为慢性病程，但可急性发作。腹泻表现为黏液血便或脓血便，脱水不明显。可有胃肠道外表现，也可有发热等全身症状。肠镜检查有特征性的表浅溃疡。

3. 其它肠道疾病的鉴别：药物不良反应（胃肠道反应）、憩室炎、缺血性肠炎、消化不良、肠道肿瘤可表现为急性腹泻，通过询问病史、用药史、病程、腹泻特征、肠道检查等加以鉴别。

三、治疗

（一）饮食治疗

腹泻尤其是水样泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶摄入。

（二）补液治疗

近年来，WHO推荐一种更加有效的低渗透压ORS（口服补液盐）其中含Na⁺75mmol/L、K⁺20mmol/L、Cl^-65mmol/L、无水葡萄糖75mmol/L、柠檬酸盐10mmol/L，总渗透压245mmol/L。

（三）止泻治疗

1. 肠黏膜保护剂和吸附剂：蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。蒙脱石制剂被证实在急性腹泻中能缩短腹泻病程，减低腹泻频度。成人用量和用法为3.0g/次，3次/d口服。

2. 益生菌：益生菌能有效减少AAD（抗菌药物相关性腹泻）的发生，显著降低CDI（艰难梭菌感染）的发生率。

3. 抑制肠道分泌：①次水杨酸铋；②脑啡肽酶抑制剂。

4．肠动力抑制剂：①洛哌丁胺；②苯乙哌啶。

（四）抗感染治疗

1. 抗感染药物应用原则：急性水样泄患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻中度腹泻患者一般不用抗菌药。以下情况考虑使用抗感染药物：①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；中重度旅行者腹泻患者。

2. 抗菌药物的选择：应首先行粪便标本的细菌培养，依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。如暂无培养和药物敏感试验结果，则应根据流行病学史和临床表现，经验性地推断可能的感染菌，同时按照所在地域公布的细菌药物敏感数据选择抗菌药物。

2013+成人急性感染性腹泻诊疗专家共识.pdf

　　摘自：中国实用外科杂志2014年6月第34卷第6期，《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》

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