【指南】中国进展期乳腺癌共识指南

在乳腺癌患者的治疗过程中，临床医生面临着很多问题，比如治疗进展期乳腺癌时应该考虑哪些因素？优先化疗还是内分泌治疗？内分泌治疗药物如何应用等等。华医君从最新的《中国进展期乳腺癌共识指南》2015版中摘取部分内容，供参考。

一、进展期乳腺癌的基本治疗原则

1.治疗时应该考虑的因素：包括：HR和HER2状态、既往治疗及其不良反应、无病生存时间或无进展生存时间、肿瘤负荷（即转移的部位及数目）、年龄、体能状态、伴随疾病和患者意愿，尤其要考虑患者对化疗的接受程度等人文关怀方面的理念。

2.内分泌治疗选择时应考虑其是否绝经

3.患者的年龄不应影响有效治疗的实施

4.要考虑多种治疗模式

二、不同类型乳腺癌的治疗

1. ER阳性/HER2阴性进展期乳腺癌

目前认为，激素受体阳性乳腺癌是一种慢性疾病，患者的生存时间长、预后好。大部分这类患者对内分泌治疗敏感，治疗获益大，因此，推荐首选内分泌治疗。但是，对于存在内脏危象、症状严重、明确存在内分泌治疗耐药的患者，如果其在内分泌治疗阶段出现疾病进展，可以首选化疗，以便快速减轻或缓解临床症状，控制肿瘤发展，改善生活质量。

2. 常用的内分泌治疗药物

选择性雌激素受体调节剂：他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群；芳香化酶抑制剂：依西美坦、来曲唑、阿那曲唑；逆转内分泌耐药或联合内分泌治疗的靶向药物：依维莫司、CDK4/6。

3. 优先化疗还是内分泌治疗

优先内分泌治疗的条件：无病生存时间大于2年，没有内脏危象，无症状或症状很轻。优先化疗的条件：无病生存时间小于1年，内脏危象，症状严重。介于上述两者之间的情况选择个体化治疗。通常建议给予患者更少的化疗，或者更少的化疗周期。

4. 选择内分泌治疗的一般状况

如果没有内分泌耐药的证据或没有快速减轻肿瘤负荷的需要，即使患者存在内脏转移，内分泌治疗也是激素受体阳性进展期乳腺癌患者的首选治疗。根据治疗的反应和患者的情况，可以进行2～3线的内分泌治疗。医生在为进展期乳腺癌患者选择内分泌治疗的药物时，一定要考虑患者在辅助内分泌治疗阶段使用的内分泌药物的治疗时间和耐药情况。

5. 内分泌治疗药物的应用

绝经后的患者，一线内分泌治疗可以选择芳香化酶抑制剂、氟维司群、他莫昔芬或托瑞米芬。通常会优先选择芳香化酶抑制剂，存在芳香化酶抑制剂治疗禁忌证、曾行芳香化酶抑制剂辅助内分泌治疗且无病生存时间短、或因经济原因不能接受芳香化酶抑制剂治疗的患者，可考虑给予他莫昔芬或托瑞米芬。

6. 抗HER2治疗失败后抗HER2药物的选择

因为对HER2通路的持续抑制是有益的，所以抗HER2治疗联合化疗或内分泌治疗失败后，患者通常会继续接受抗HER2的治疗，至于是继续使用同一种抗HER2的治疗，还是选择另一种抗HER2的治疗，要根据之前治疗有效的时间而定。

三、化学治疗

1.化疗适应证：激素受体阴性的患者，有症状的内脏转移患者，激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者。

2. 化疗药物选择的一般原则：如果没有禁忌证，既往未接受过蒽环类或紫杉类药物辅助治疗的患者，通常选择蒽环类或紫杉类药物为基础的化疗方案，其他可选择的药物有长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、脂质体多柔比星和白蛋白结合型紫杉醇、顺铂和卡铂等。

查看《进展期乳腺癌常用化疗方案》

四、不能手术的局部晚期乳腺癌

针对不能手术的局部晚期乳腺癌患者，首先要给予粗针穿刺活检，以明确病理诊断，并使用免

疫组化法检测ER、PR、HER2和Ki-67等生物学标志物；另外，还要予以全面的分期检查。因为此类患者容易存在远处转移，所以推荐优先选择胸部CT检查和腹部CT检查，而不是胸部X线平片和腹部超声检查，也可以考虑PET-CT检查。

五、支持治疗和姑息治疗

专业的支持治疗和姑息治疗，特别是控制症状的治疗，在进展期癌症的治疗中发挥至关重要的作用。该领域主要关注的是有效的镇痛治疗，包括使用足量的吗啡。疼痛治疗药物，如吗啡及其具有较高性价比的衍生物，对肿瘤相关症状的控制十分重要。

缩写索引

　　HR：雌激素受体；PR：孕激素受体；HER2：人表皮生长因子受体

摘自：中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）