【指南】胰腺癌诊治指南（2014）要点

胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队（MDT）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到最佳的治疗效果。

本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。

一、胰腺癌的诊断与鉴别诊断

(一)诊断方法的选择

胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT 或MRI 等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

1. 肿瘤相关抗原CA19-9 可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤病人，虽非为肿瘤特异性，但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标记物，CA19-9 诊断胰腺癌的敏感性为79%~81%，特异性为82%~90%。CA19-9 水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段。

其他肿瘤标记物包括CEA、CA50 及CA242 等，联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。

2.腹部超声：作为筛查手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。

3.胰腺CT（pancreatic protocol CT）：是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层（＜3 mm）、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。

4. 胰腺MRI（pancreatic protocol MRI）：与CT 同等重要，参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。

5. 内镜超声（EUS）：为CT 及MRI 的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。EUS 的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。

6. PET/CT：其不可替代胰腺CT 或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9 显著升高的病人，推荐应用。

7.腹腔镜探查：不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的病人，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。

(二) 胰腺癌分期

TNM 及病理分期系统（AJCC 第7 版）

二、胰腺癌的外科治疗

胰腺癌可切除性的评估标准在MDT 模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。

(一)可切除

1.无远处转移。2.影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。3.腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。

(二)可能切除

1.无远处转移。2.肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。3.肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。4.肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180度。

(三)不可切除

1.胰头癌：(1)远处转移。(2)肠系膜上动脉包裹>180度，肿瘤紧贴腹腔动脉干。(3)肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。(4)主动脉或下腔静脉浸润或包裹。

2.胰体尾癌：(1)远处转移。(2)肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180度。(3)肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。(4)主动脉受浸润。

(四)姑息治疗

姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。约2/3 的胰腺癌病人合并有黄疸，对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人，首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸，支架包括金属支架及塑料支架，可据病人预计生存期及经济条件选择应用，无病理学诊断的病人可刷取胰液行细胞学诊断。　

　摘自：中国实用外科杂志2014年11月第34卷第11期

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