【指南】外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）

【导语】

对于围手术期病人，进行液体治疗既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。华医君从《外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）》中整理了外科病人液体治疗需注意的几个问题与大家分享。

1 复苏治疗的基础是平衡盐液还是生理盐水？

平衡盐溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，它的电解质浓度与血浆相仿，。生理盐水中Na+ 和Cl-浓度均高于血浆，特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注，并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险而且生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH 值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。所以，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液作为复苏及液体治疗的基础，更能降低术后病死率的风险。

2 复苏治疗中使用晶体液或胶体液有何区别？

理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能损害，不影响凝血功能。目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格、来源短缺、血源性疾病等不足。临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。

3 开放性补液还是限制性补液治疗 ？

开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率。

4 人工胶体在液体复苏治疗中的应用

人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗。近年来有前瞻性研究认为羟乙基淀粉（HES ）有导致肾损伤及凝血机制障碍的风险，发生率随累积使用量的增加而升高。对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、肾功能不全的病人不建议使用HES（130/0.4）进行容量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用HES（130/0.4），使用时间不宜>24 h，最大日使用量应不>50 mL/kg，同时应密切监测肾功能。

5 什么是目标导向液体治疗？

目标导向液体治疗（GDFT）指根据病人性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，降低并发症发生率，减少住院天数。实施GDFT 过程中，需要连续、动态监测病人容量反应性指标，维持血压不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP 处于4 ~ 12 mmHg，尿量维持在0.5 mL/ （kg·h）以上，血乳酸不超过2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）>65%，每搏出量变异度（SVV）不超过13%。

结语：

液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的关键途径。液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。关于液体治疗的诸多问题中，部分已有共识，但仍存在一定争议，提倡开展更加广泛和深入的临床研究，以更客观评价不同液体治疗方案的作用。

华医网编辑整理，转载请注明

来源：外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）